Диагностика мужского бесплодия*

Все материалы раздела "Диагностика мужчины":

• Андролог


• Причины мужского бесплодия


• Диагностика мужского бесплодия


• Генетика мужского бесплодия


• Лабораторная диагностика мужского бесплодия

Известно, что не менее, чем в 50% случаев бесплодия в браке выявляется снижение репродуктивной функции мужчин. А это значит, что обследование мужчины должно проводиться в каждом случае бесплодного брака, причем в самом начале диагностики бесплодия, тем более что обследование мужчины просто, недорого и быстро приводит к выяснению возможной причины бесплодия.

Этапы обследования мужчины

1. Выяснение медицинской истории (сбор анамнеза) мужчины
Важность сбора анамнеза диктуется тем, что на основании только этих данных в 25% случаев можно поставить предварительный диагноз, а также оценить прогноз и определиться с методом лечения.
Выясняют, было ли от этого мужчины раньше зачатие или нет, на основании чего выделяют первичное и вторичное мужское бесплодие.
Первичное бесплодие – от данного мужчины никогда не наступало зачатия. Вторичное бесплодие – от данного мужчины наступало зачатие, независимо от того, является ли эта женщина в настоящее время его партнершей или нет и от исхода беременности. Как правило, мужчины с вторичным бесплодием более перспективны в плане восстановления фертильности, у них реже, чем у мужчин с первичным бесплодием, встречается врожденная патология или тяжелые поражения репродуктивной системы.
Врач спросит, как долго отсутствует беременность. Это важный момент, так как дает дополнительную информацию – чем дольше бесплодие, тем больше вероятность, что обнаружится какое-либо серьезное нарушение репродуктивной системы.
Врач обязательно будет узнавать, проводилось ли раньше лечение бесплодия, какое, какими препаратами, как долго, чем оно закончилось.
Кроме этого важна информация о том, есть ли у мужчины системные заболевания, например:
Сахарный диабет и заболевания нервной системы могут привести к эректильной дисфункции (импотенции), подавлять сперматогенез (процесс образования и созревания сперматозоидов).
Туберкулез может вызвать эпидидимит (воспаление придатков яичек), простатит.
Онкологические заболевания (рак яичка, болезнь Ходжкина, лимфомы, лейкемия), а также проводимая химио- и лучевая терапия негативно влияют на фертильность, вплоть до необратимого подавления функции яичка.
Перенесенные оперативные вмешательства (любые) могут вызвать временное или постоянное снижение фертильности, особенно при применении общей анестезии. Более значимы для фертильности операции на органах мочеполовой системы. Например, после рассечения уретральных клапанов, простатэктомии (удаления простаты), рассечения шейки мочевого пузыря (проводят при затруднении мочеиспускания) возможна так называемая ретроградная эякуляция, то есть попадание спермы в мочевой пузырь.
После оперативного лечения пороков развития полового члена (гипоспадии, эписпадии), варикоцеле, иссечения паховой грыжи, после восстановления проходимости семявыносящего протока могут быть нарушения выделения спермы. Это может быть обусловлено травмой семявыносящих путей в ходе операции, послеоперационного фиброза. Кроме этого, после подобных операций возможно появление антиспермальных антител, являющихся одним из основных факторов иммунологического бесплодия.
Инфекции мочевого тракта могут проявляться болезненностью при мочеиспускании, кровянистыми или гнойными выделениями, учащением мочеиспускания. Важно также выяснить, были ли инфекции, передающиеся половым путем (сифилис, гонорея, хламидиоз, микоплазмоз и др.), так как эти заболевания могут подавлять репродуктивную функцию за счет того, что:

•   Вызывают воспалительный процесс в придатке яичка, что приводит к резкому сужению семявыносящего протока (стриктуре), вплоть до полного исчезновения просвета (несекреторная азооспермия);
•   Вызывают формирование антиспермальных антител;
•   Вызывают воспаление мочеиспускательного канала (уретрит) с возможным последующим сужением уретры (стриктурой) и нарушением эякуляции.

2. Клиническая оценка фертильности мужчины

Осмотр и общее обследование
Осмотр проводится в теплом помещении (20 - 24 градусов С) наедине с мужчиной, так как некоторые вопросы лучше задавать в отсутствие супруги, например, о предшествующих половых партнерах, предшествующих беременностях у партнерш, перенесенных ИППП.
Общее обследование начинается с измерения роста и веса, оценивается индекс массы тела. Например, при избыточной массе тела возможно уменьшение размеров яичек и угнетение сперматогенеза. Оценивается пропорциональность телосложения (например, при синдроме Клайнфельтера непропорционально длинные конечности). Оценивается выраженность вторичных половых признаков, распределение волос на теле (снижены при гипоандрогении).
Осмотр грудных желез проводится у стоящего мужчины, которого просят завести руки за голову. В норме у мужчины железистая ткань практически отсутствует, но возможно выраженное (для мужчин) развитие грудных желез – гинекомастия. Часто гинекомастия встречается в период полового созревания без каких-либо гормональных нарушений и может сохраняться и по окончании этого периода. Также развитие этого состояния может быть вызвано приемом гормональных препаратов, содержащих женские половые гормоны (эстрогены) или гормонопродуцирующими опухолями надпочечников.
Обследование полового члена. Половой член должен быть осмотрен и пропальпирован для обнаружения пороков развития, рубцов от перенесенных операций или травм, возможного фимоза (сужения крайней плоти). Помимо этого оценивается размер пениса, хотя истинные микропенис или мегалопенис встречаются очень редко и к тому же практически никогда не являются причиной бесплодия. При обнаружении язв или выделений проводится исследование на определение генитальных инфекций.
Обследование яичек. Оба яичка должны пальпироваться и находиться низко в мошонке.

Варианты аномального расположения яичек:

•   Высокое расположение в мошонке, то есть у пахового канала;
•   Паховое расположение, то есть внутри пахового канала;
•   Эктопическое расположение, то есть вне нормального пути опущения яичка из брюшной полости в мошонку, который яичко проходит у плода мужского пола. Чаще всего яичко расположено под кожей в зоне пахового канала;
•   Непальпируемые яички, которые расположены в брюшной полости или отсутствуют.

Оценка размеров яичек проводится при лежачем положении пациента. Для этого используется специальная шкала измерений – орхиометр Прадера. Возможны некоторые колебания размеров яичек в зависимости от национальности, но больше этот параметр зависит от роста мужчины. Существует четкая корреляция между суммарным объемом обоих яичек и числом сперматозоидов в эякуляте. Уменьшение размеров яичек свидетельствует о нарушении их функционирования, о некоторых генетических синдромах, о снижении уровня гормонов. Симметричное увеличение яичек (макроорхия) не является отклонением от нормы, увеличение одного яичка может быть вследствие опухоли. Нормальный размер яичек в сочетании с азооспермией может указывать на обструкцию семявыносящих протоков (обструктивная или несекреторная азооспермия).
Консистенция яичек – в норме яички имеют эластическую консистенцию. Мягкая консистенция нормальных по размеру яичек – свидетельство сниженного сперматогенеза (процесса созревания сперматозоидов), твердая – следствие опухоли яичка. При пальпации маленьких яичек повышенной плотности можно предположить наличие синдрома Клайнфельтера. А при гормональной недостаточности (гипогонадотропный гипогонадизм) уменьшаются не только размеры яичек, но и снижается их плотность.
Пальпация придатков яичка. В норме придаток пальпируется с трудом, имеет четкие контуры, мягкую консистенцию, безболезненный. Боль при пальпации возникает при гранулеме, инфекционном процессе, вызванном в основном хламидиями, гонококком.

Варикоцеле

Это варикозное расширение сосудов гроздевидного сплетения, питающего яичко. Данное состояние, по данным Американского общества репродуктивной медицины, является самой частой причиной мужского бесплодия, хотя роль варикоцеле в этиологии мужского бесплодия признается не всеми исследователями.

Классификация варикоцеле:

• III степень- варикозно расширенное венозное сплетение видно на глаз, сосуды просматриваются через кожу мошонки, легко пальпируются.
• II степень – расширенные вены не просвечивают сквозь кожу мошонки, но легко пальпируется
• I степень – расширенные вены не видны, пальпируются только при выполнении «приема Вальсальвы» - пациент задерживает дыхание и тужится к низу, напрягая живот.
• Субклиническая степень – расширение вен определяется только при выполнении УЗИ с доплеровским исследованием.

Единственный механизм возможного подавления сперматогенеза при варикоцеле – повышение местной температуры, что создает неблагоприятные условия для созревающих сперматозоидов, препятствуя их развитию. Кроме того, при варикоцеле чаще встречаются инфекции придаточных половых желез, придатка яичка, иммунологические нарушения. Варикоцеле считается причиной бесплодия только в случае ухудшения качества спермы.

Исследование простаты проводить не обязательно, если нет никаких данных (анамнез, клинические признаки, анализы крови и мочи) о наличии любых заболеваний придаточных половых желез. При наличии показаний исследование простаты проводится через задний проход, предпочтительное положение пациента - коленно-локтевое.

Дополнительные методы исследования фертильности мужчины:

Термография мошонки проводится при подозрении на субклиническое течение варикоцеле при патологии эякулята в отсутствие клинических нарушений. Для этого на кожу мошонки прикладывается мягкая гибкая полоска, на которую нанесен слой термочувствительных жидких кристаллов, изменяющих цвет при изменении температуры мошонки.

Допплерография мошонки (ультразвуковое цветное исследование кровотока) проводится при подозрении на варикоцеле. Для проведения этого теста пациента просят выполнить «маневр Вальсальвы» - подуть, плотно прижав ладонь ко рту.

Рентгенологическое исследование или КТ, МРТ черепа необходимо при повышении уровня пролактина.

Биопсия яичка или придатка яичка проводится при необъяснимой азооспермии, нормальных размерах яичек, нормальной концентрации ФСГ. Используется несколько методик проведения данной манипуляции. При получении ткани придатка яичка данный материал рассматривается под микроскопом для обнаружения сперматозоидов.

*(составлено на основании «Руководства ВОЗ по стандартизированному обследованию и диагностике бесплодных семейных пар» - «WHO manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple» опубликовано Cambridge University Press)