Наружный генитальный эндометриоз и бесплодие

(на основании рекомендаций практического комитета Американского сообщества медицины репродукции – The practice committee of American Society for Reproductive Medicine (ASRM)
Эндометриозом называется гормонозависимое заболевание, основным отличительным признаком которого является распространение клеток, идентичных клеткам слизистой ткани, выстилающей полость матки (эндометрий) за пределы полости матки. В зависимости от направления распространения различают наружный генитальный эндометриоз – очаги заболевания обнаруживаются на брюшине малого таза, яичниках, маточных трубах, кишечнике, мочевом пузыре, и внутренний эндометриоз – клетки эндометрия прорастают толщу стенки матки.

Клинические проявления наружного эндометриоза неспецифичны и обычно не выражены. Это заболевание может быть заподозрено при болезненности в области малого таза при осмотре на гинекологическом кресле или при половой жизни, при болезненных менструациях, бесплодии, при обнаружении объемных образований в области придатков. Если хирургическое лечение по поводу эндометриоизных кист или болезненности вследствие эндометриоза достаточно стандартно, то лечение эндометриоза у женщины с бесплодием поднимает множество вопросов, на которые не всегда можно дать простые ответы.

Вероятность наступления беременности за один менструальный цикл у здоровой фертильной пары составляет примерно 15 – 20% и снижается с возрастом. У женщины с бесплодием, у которой обнаружен эндометриоз, вероятность наступления беременности снижается до 2 – 10 % (Hughes EG 1994). Еще ранние исследования показали, что у 25 – 50% женщин с бесплодием обнаруживается эндометриоз, а также, что из всех женщин, проходивших лечение эндометриоза по разным показаниям, 30 – 50% были бесплодны (Counsellor VS 1938). Резко повышена частота встречаемости эндометриоза у бесплодных пациенток (48%) по сравнению с фертильными женщинами, которым выполнялась хирургическая стерилизация, и у которых во время операции был обнаружен эндометриоз (5%) (Strathy JH, 1982). Более того, доказано, что не только выраженный эндометриоз влияет на фертильность, но и так называемые «малые формы» этого заболевания.

Возможные механизмы влияния эндометриоза на фертильность

Изменения анатомии малого таза
Выраженные спайки в полости малого таза, сопровождающие развитие эндометриоза (по данным некоторых исследований – до 91,7% случаев), могут изменять пространственные взаимоотношения внутренних половых органов, препятствуя полноценной овуляции или попаданию яйцеклетки в маточную трубу. При этом спайки возникают не только в области маточных труб или фимбриальных отделов труб, приводя к нарушению их проходимости, но и в пространстве позади матки (пространстве Дугласа), при этом в спаечный процесс вовлекается и кишечник. Вообще для эндометриоза характерно значительное развитие спаечного процесса, часто это происходит именно в позадиматочном пространстве, из-за чего даже выделена отдельная разновидность – ретроцервикальный эндометриоз.

Нарушения функций брюшины
При эндометриозе значительно повышается количество перитонеальной жидкости, то есть жидкости, выделяемой брюшиной (имеющейся и в норме), причем в ней повышается концентрация таких специфических клеток, как активированные макрофаги, а также простагландинов (которые к тому снижают функциональную активность маточных труб, из-за чего оплодотворенная яйцеклетка не достигает полости матки), интерлейкинов и других субстанций. К тому же при эндометриозе в жидкости брюшины повышается концентрация химического вещества (фактора), препятствующего соединению яйцеклетки и фимбрий маточной трубы. Все эти изменения оказывают повреждающее действие на сперматозоиды (проводили опыты, в которых нормальные сперматозоиды опускали в жидкость, собранную во время операции с брюшины пациентки с эндометриозом – подвижность сперматозоидов резко угнеталась), яйцеклетку, на эмбрион, на функции маточной трубы.

Нарушения функции эндометрия (слизистой матки)
В эндометрии при эндометриозе повышается уровень антител и лимфоцитов, снижается уровень молекул, необходимых для соединения эмбриона и эндометрия. При этом состоянии снижается и уровень ферментов в эндометрии, которые также участвуют в имплантации. Это нарушает работу рецепторов эндометрия, тем самым подавляя процессы имплантации, то есть не происходит полноценного формирования эндометрия во вторую фазу цикла.

Нарушения овуляции и эндокринные изменения
У женщин с эндометриозом могут отмечаться нарушения работы эндокринной системы, а также возможно развитие ановуляции, то есть отсутствие овуляции. Подобные нарушения проявляются синдромом лютеинизации неовулировавшего фолликула (LUF – синдром), недостаточностью второй фазы цикла, нарушениями роста фолликула.
У женщин с эндометриозом часто повышен уровень гормона ЛГ, необходимого для полноценного процесса созревания яйцеклеток, причем, если в норме в менструальном цикле отмечается один выброс ЛГ (резкое повышение уровня гормона), то при эндометриозе – несколько. Аналогичная ситуация и с гормоном эстрадиолом – уровень его может быть ненормально повышен и значительно колебаться в течение цикла. Все это приводит к появлению яйцеклеток со сниженной способностью к имплантации, более того, и коэффициент оплодотворения у таких яйцеклеток ниже.

Диагностика и классификация наружного генитального эндометриоза

Анамнез пациентки, данные осмотра на гинекологическом кресле дают важные, но косвенные признаки наружного генитального эндометриоза: наличие эндометриоза у ближайших родственниц, хроническая болезненность в малом тазу, болезненность при половой жизни, болезненные менструации, отклоненная кзади матка, образования в области придатков, утолщенные связки матки. Ультразвуковое исследование часто помогает в диагностике этого заболевания, особенно при эндометриоидных кистах яичников или при выраженном эндометриозе позадиматочного пространства. Но на современном этапе развития медицины достоверная диагностика наружного генитального эндометриоза возможна только при проведении лапароскопии, признанной «золотым стандартом» диагностики этой болезни. При проведении лапароскопии видно, что наружный генитальный эндометриоз представлен единичными или сливными мелкими кисточками темно-коричневого цвета диаметром 1 – 3 мм, располагающимися на брюшине внутренних женских органов, кишечника, мочевого пузыря – это «малые формы». При выраженной степени распространения эндометриоза это заболевание представляет крупные (до 10 см) кисты яичников, сильный спаечный процесс в малом тазу, в позадиматочном пространстве, вплоть до полного зарастания пространства позади матки за счет взаимного срастания яичников (характерный признак так и называется – целующиеся яичники), подтягивания прямой кишки, прорастания ее стенки. Для описания степени распространения наружного генитального эндометриоза, прогнозирования вероятности наступления беременности и определения тактики лечения в послеоперационном периоде. В настоящее время наиболее широко применяемой в мире классификацией является классификация, предложенная ASRM.

Лечение наружного генитального эндометриоза

Лекарственная терапия эндометриоза достаточно быстро позволяет избавиться от симптомов этого заболевания, но, к сожалению, однозначных доказательств того, что консервативное лечение повышает вероятность беременности, в настоящее время не получено.
Применяется несколько классов препаратов:

• Даназол (данол, дановал)


• Агонисты ГнРГ (золадекс, диферелин, декапептил, бусерелин)


• Антагонисты Гн-РГ (оргалутран, цитратид)


• Препараты прогестерона (дюфастон, норколут, утрожестан)


• Комбинированная эстроген-гестагенная терапия

В нескольких исследованиях доказано, что «чистое» медикаментозное лечение препаратами даназолом, прогестероновым рядом, агонистами Гн-РГ эндометриоза малой и средней степени выраженности не способствует восстановлению способности к наступлению беременности. В ходе этих исследований пациентки были разделены на две группы – получающих описанные препараты и не получающих никаких лекарств для лечения эндометриоза, при этом в течение 2 лет частота беременности была примерно одинаковой в обеих группах. То есть гормональное лечение не улучшает способности женщины к зачатию при I и II степенях эндометриоза.

Хирургическое лечение наружного генитального эндометриоза, то есть лапароскопическое разрушение очагов эндометриоза, даже при I или II степени эндометриоза, повышает вероятность наступления беременности после операции.
Все это дополнительно подчеркивает, что лапароскопия - «золотой стандарт» не только диагностики, но и необходимый элемент лечения эндометриоза, даже при незначительной степени эндометриоза. При подобной ситуации проводится разрушение обнаруженных очагов эндометриоза электрическим (так называемый эндокоагулятор – инстумент, у которого имеется рабочая поверхность, нагревающаяся почти до 100? С), лазерным или механическим инструментом (иссечение последовательно всех очагов).
Из перечисленных методов механический, то есть иссечение всех очагов эндометриоза лапароскопическими микро-ножницами, наверно, самый трудоемкий. Эндокоагуляция – один из самых безопасных методов, так как точечный наконечник инструмента, нагретый до 100?С, мгновенно выпаривает патологический очаг, практически не затрагивая здоровых тканей. Впрочем, как показали проведенные исследования, вероятность наступления беременности после проведенного оперативного лечения не зависела от метода удаления очагов эндометриоза.
При III – IV степенях эндометриоза не только коагулируют очаги, но и иссекают разрастания ткани эндометриоза, удаляют эндометриоидные кисты, разделяют спайки, появившиеся на фоне эндометриоза. Соответственно крупным программам, изучающим влияние проведенного хирургического лечения бесплодия, после операций по поводу эндометриоза значительно возрастает частота наступления беременности (практически у каждой второй пациентки в течение 2 лет), особенно, если не было обнаружено других факторов бесплодия, кроме эндометриоза.

Комбинированная терапия эндометриоза подразумевает проведение до- и после-операционного курсов консервативной терапии, а также хирургическое разрушение очагов эндометриоза. Хотя теоретически подобная терапия может быть предпочтительна, не было получено практических доказательств того, что проведение гормонального лечения после хирургического этапа повышает вероятность беременности и, более того, признано, что второй - послеоперационный – этап не обязателен, так как удлиняет лечение и отсрочивает дальнейшее проведение лечения бесплодия. Есть сообщения, что послеоперационное гормональное лечение способствует подавлению фрагментов очагов эндометриоза, оставшихся после хирургического удаления или лечению «микро-очагов», которые просто не были замечены во время операции, хотя было отмечено, что частоту наступления беременности это все-таки не повышает. Гормональное лечение перед операцией может быть целесообразно, так как оно способствует снижению интенсивности кровотока в матке, уменьшению размеров очагов эндометриоза, благодаря чему уменьшается кровопотеря в ходе операции, а также снижается объем операции, то есть оперативная нагрузка на пациентку.

Дальнейшее лечение пациенток с бесплодием после хирургического удаления эндометриоза

После перенесенной операции при условии отсутствия других факторов бесплодия и подтвержденной проходимости маточных труб, широко применяется стимуляция овуляции с внутриматочной инсеминацией спермой мужа. Доказано, что вероятность беременности у женщин, которым инсеминация проводилась после стимуляции овуляции выше, чем при введении в полость матки обработанной спермы мужа без предварительной стимуляции работы яичников. В другом крупном исследовании, в которое включались только пациентки после лапароскопического лечения эндометриоза, было показано, что проведение внутриматочной инсеминации спермой мужа на фоне стимуляции работы яичников было более эффективно, то есть достоверно чаще приводило к беременности, чем просто проведенная стимуляция овуляции, сопровождаемая половой жизнью в период овуляции. А ещё в одном исследовании доказано, что в аналогичной ситуации беременность наступала чаще при стимуляции, чем в естественном цикле. То есть после лапароскопического лечения пациенток, у которых не было обнаружено других причин бесплодия, а также во время операции подтверждена проходимость маточных труб, наиболее эффективно активное ведение, подразумевающее стимуляцию овуляции с проведением внутриматочной инсеминации.

Лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) пациенток с подтвержденным наружным генитальным эндометриозом

Как уже было показано выше, выжидательная тактика в лечении бесплодия неприемлема, если у пациентки на операции был обнаружен наружный генитальный эндометриоз. В случае необходимости применения у бесплодных пациенток методов ВРТ данное лечение должно начинаться в раннем послеоперационном периоде. Доказано, что применение длинных и супердлинных протоколов стимуляции при ЭКО предпочтительнее в случае эндометриоза. Применение такой схемы позволяет получать большее число яйцеклеток при пункции, больше эмбрионов, повысить коэффициент имплантации, что приводит к наступлению беременности с большей вероятностью, чем при использовании коротких протоколов.

Основные подходы к лечению бесплодных женщин с эндометриозом

Если есть подозрение на эндометриоз I или II степени у пациентки с бесплодием, то необходимо решить, проводить лапароскопию в начале лечения или рекомендовать пробное применение стимуляции кломифенцитратом, другими препаратами или ЭКО. При этом обязательно должны учитываться возраст пациентки, продолжительность бесплодия, выраженность симптомов. В ходе лапароскопии должно проводиться максимально возможное разрушение очагов эндометриоза. Дальнейшая тактика ведения определяется возрастом пациентки. Так, после операции выжидательная тактика допустима лишь для молодых женщин. Пациенткам до 35 лет возможно (при проходимых трубах) применение стимуляции овуляции с инсеминацией спермой мужа. В старшем репродуктивном возрасте, учитывая снижение вероятности наступления беременности и повышение частоты спонтанных абортов, должно быть рекомендовано более активное ведение – ЭКО, ИКСИ.

Эндометриоз и бесплодие. Резюме.

• Выбор методов лечения бесплодных пациенток с эндометриозом основывается на таких параметрах, как: продолжительность бесплодия, возраст женщины, наличие тазовых болей, а также степени распространения эндометриоза.


• При проведении лапароскопии, являющейся «золотым стандартом» диагностики эндометриоза, должно проводиться наиболее полное удаление очагов эндомериоза.


• При бесплодии на фоне I – II степени эндометриоза у молодых пациенток возможна выжидательная тактика или проведение стимуляции овуляции с внутриматочной инсеминацией спермой мужа (ВИСМ). Женщинам старше 35 лет предпочтительнее проведение стимуляции овуляции с ВИСМ и ЭКО, начиная в ближайшее время после операции.


• При бесплодии на фоне выраженного эндометриоза (III- IV степени) желательно проведение хирургического лечения (лапароскопия).


• В случае отсутствии беременности после оперативного лечения выраженного эндометриоза (III- IV степени) целесообразно проведение ЭКО.